SURAT
PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap :
SULALAH S.Pd
Jabatan : Kepala RA Miftahus shudur
Alamat : Dusun Asemmanis Desa larangan tokol
Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan
Berdasarkan kuitansi penerimaan No........tanggal.........maret 2019yang
disahkan oleh PPK, dengan ini kami nyatakan bahwa dokumen penggunaan dana
bantuan oprasional pendidikan tahun 2019 dalam bentuk bukti-bukti pengeluaran,
SK kepala RA dokumen lainnya, telah kami simpan di RA sebagai bahan laporan
pertanggung jawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor fungsional umum.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Pamekasan, 18 Maret 2019
Kepala RA
Materai Rp. 6.000,-
Sulalah S.Pd
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................
NIP. :
....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
IGRA/KKM : Kecamatan...........................................................
Kabupaten Pamekasan
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa daftar lembaga dan Jumlah siswa yang kami usulkan (sebagaimana
terlampir) di wilayah kami adalah benar dan aktif melaksanakan kegiatan pembelajaran.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar,
sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Pamekasan, November 2016
Mengetahui
PPAI Ketua IGRA/KKM
Materai Rp. 6.000,-
Nama Lengkap &
Tanda Tangan
........................................... ....................................................
