SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(PAKTA INTEGRITAS )
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama : .......................................
Alamat
Rumah : ........................................... .............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki
/ Perempuan*
Jabatan : Pendamping PKH
Kecamatan ……………………… Kabupaten
Pamekasan
Dengan ini saya menyatakan, bahwa :
1. Saya tidak sedang
terikat hubungan kerja atau double job
dengan instansi lain baik pemerintah maupun swasta.
2. Saya tidak sedang
menjadi Guru penerima tunjangan sertifikasi dan mengajar kurang dari 6 jam
dalam satu minggu atau hari kerja.
3. Saya tidak sedang aktif
di pengurus atau anggota partai politik dan atau organisasi yang
berkaitan/berafiliasi dengan partai politik.
4. Saya sebagai pendamping
PKH akan bekerja sesuai ketentuan yang berlaku dan tidak akan pernah meminta
atau memotong Dana Bantuan PKH.
5. Apabila saya
melanggar pernyataan tersebut diatas dan dikemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan terhadap ketentuan dalam Business Process PKH, sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka
saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan, peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan,
20 Desember 2018
Horma
Saya
|
Materai
6.000
|
________________________
*. Coret yang tidak sesuai
