COntoh SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Penerima Bantuan Beasiswa BIDIKMISI INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA  Tahun Anggaran 2018 pada semester Gasal 2018/2019 :

            Nama                           : Ach Muntaha

            Tempat/Tgl.lahir          : Sampang, 15 September 1996

            NIM                            : 18201501020004

            Jurusan/Prodi              : Tarbiyah/PBA

            Tahunrekrutmen          : 2015

            Alamat                                    : Ds. Madupat Kec. Camplong Kab. Sampang

Menyatakan bahwa saya akan mempergunakan Bantuan Beasiswa Bidikmisi Tahun Anggaran 2018 pada semester Gasal 2018/2019 sebesar Rp.6.000.000,00 (Enam Juta Rupiah) untuk kegiatan yang menunjang proses perkuliahan sesuai dengan rincian penggunaan dalam Laporan Penggunaan bantuan sebagaimana terlampir.

Apabila dikemudian hari terdapat penggunaan bantuan beasiswa yang tidak sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan dan petunjuk teknis tentang penggunaan Beasiswa Bidikmisi maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara.

Pamekasan, 31 Desember 2018 Yang menyatakan Materai 6000 ACH MUNTAHA NIM :18201501020004

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama                           : Ach Muntaha

            NIM                            : 18201501020004

            Jurusan/Prodi              : Tarbiyah/PBA

            Semester                      : 7

            Bulan Penggunaan      : Juli

Penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi Tahun Anggaran 2018

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

Pada Semester Gasal 2018/2019

1.      Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No	Uraian	JUMLAH (RP)
1	Biaya Transportasi, 27 x Rp. 10.000	270.000,00
2	Biaya Makan, 30 x Rp. 11.000	330.000,00
3
4
5
	JUMLAH	600.000,00

1.      Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport  dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat  kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi pada Semester Gasal 2018/2019, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

	Mengetahui, Orang tua/wali mahasiswa ALI MUDDIN NIK. 3527042706600003		Pamekasan, 31 Juli 2018 Penerima bantuan ACH MUNTAHA NIM. 18201501020004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama                           : Ach Muntaha

            NIM                            : 18201501020004

            Jurusan/Prodi              : Tarbiyah/PBA

            Semester                      : 7

            Bulan Penggunaan      : Agustus

Penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi Tahun Anggaran 2018

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

Pada Semester Gasal 2018/2019

1.      Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No	Uraian	JUMLAH (RP)
1	Biaya Transportasi, 27 x Rp. 10.000	270.000,00
2	Biaya Makan, 30 x Rp. 11.000	330.000,00
3
4
5
	JUMLAH	600.000,00

2.      Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport  dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat  kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi pada Semester Gasal 2018/2019, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

	Mengetahui, Orang tua/wali mahasiswa ALI MUDDIN NIK. 3527042706600003		Pamekasan, 31 Agustus 2018 Penerima bantuan ACH MUNTAHA NIM. 18201501020004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama                           : Ach Muntaha

            NIM                            : 18201501020004

            Jurusan/Prodi              : Tarbiyah/PBA

            Semester                      : 7

            Bulan Penggunaan      : September

Penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi Tahun Anggaran 2018

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

Pada Semester Gasal 2018/2019

1.      Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No	Uraian	JUMLAH (RP)
1	Biaya Transportasi, 27 x Rp. 10.000	270.000,00
2	Biaya Makan, 30 x Rp. 11.000	330.000,00
3
4
5
	JUMLAH	600.000,00

2.      Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport  dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat  kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi pada Semester Gasal 2018/2019, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

	Mengetahui, Orang tua/wali mahasiswa ALI MUDDIN NIK. 3527042706600003		Pamekasan, 30 September 2018 Penerima bantuan ACH MUNTAHA NIM. 18201501020004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama                           : Ach Muntaha

            NIM                            : 18201501020004

            Jurusan/Prodi              : Tarbiyah/PBA

            Semester                      : 7

            Bulan Penggunaan      : Oktober

Penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi Tahun Anggaran 2018

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

Pada Semester Gasal 2018/2019

1.      Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No	Uraian	JUMLAH (RP)
1	Biaya Transportasi, 27 x Rp. 10.000	270.000,00
2	Biaya Makan, 30 x Rp. 11.000	330.000,00
3
4
5
	JUMLAH	600.000,00

2.      Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport  dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat  kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi pada Semester Gasal 2018/2019, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

	Mengetahui, Orang tua/wali mahasiswa ALI MUDDIN NIK. 3527042706600003		Pamekasan, 31 Oktober 2018 Penerima bantuan ACH MUNTAHA NIM. 18201501020004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama                           : Ach Muntaha

            NIM                            : 18201501020004

            Jurusan/Prodi              : Tarbiyah/PBA

            Semester                      : 7

            Bulan Penggunaan      : November

Penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi Tahun Anggaran 2018

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

Pada Semester Gasal 2018/2019

1.      Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No	Uraian	JUMLAH (RP)
1	Biaya Transportasi, 27 x Rp. 10.000	270.000,00
2	Biaya Makan, 30 x Rp. 11.000	330.000,00
3
4
5
	JUMLAH	600.000,00

2.      Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport  dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat  kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi pada Semester Gasal 2018/2019, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

	Mengetahui, Orang tua/wali mahasiswa ALI MUDDIN NIK. 3527042706600003		Pamekasan, 30 November 2018 Penerima bantuan ACH MUNTAHA NIM. 18201501020004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama                           : Ach Muntaha

            NIM                            : 18201501020004

            Jurusan/Prodi              : Tarbiyah/PBA

            Semester                      : 7

            Bulan Penggunaan      : Desember

Penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi Tahun Anggaran 2018

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

Pada Semester Gasal 2018/2019

1.      Biaya Transport, Living Cost dan pengeluaran lain yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No	Uraian	JUMLAH (RP)
1	Biaya Transportasi, 27 x Rp. 10.000	270.000,00
2	Biaya Makan, 30 x Rp. 11.000	330.000,00
3
4
5
	JUMLAH	600.000,00

2.      Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk biaya Transport  dalam rangka perkuliahan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat  kekeliruan dalam penggunaan Bantuan Beasiswa BidikMisi pada Semester Gasal 2018/2019, saya bersedia untuk mengambalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

	Mengetahui, Orang tua/wali mahasiswa ALI MUDDIN NIK. 3527042706600003		Pamekasan, 31 Desember 2018 Penerima bantuan ACH MUNTAHA NIM. 18201501020004

LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN BEASISWA BIDIKMISI

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

TAHUN ANGGARAN 2018

 

Nama                           : Ach Muntaha

            NIM                            : 18201501020004

            Jurusan/Prodi              : Tarbiyah/PBA

            Semester                      : 7

            PENGGUNAAN DANA :

No	URAIAN	JUMLAH
1	Biaya Pendidikan/SPP semester Gasal 2018/2019	Rp	750.000,00
2	Biaya Transportasi dan makan bulan Juli	Rp	600.000,00
3	Biaya Transportasi dan makan bulan Agustus	Rp	600.000,00
4	Biaya Transportasi dan makan bulan September	Rp	600.000,00
5	Biaya Transportasi dan makan bulan Oktober	Rp	600.000,00
6	Biaya Transportasi dan makan bulan November	Rp	600.000,00
7	Biaya Transportasi dan makan bulan Desember	Rp	600.000,00
8	Pembelian Buku refrensi, fotocopy dan sarana pendidikan	Rp	350.000,00
9	Lomba Orasi 2 Bahasa	Rp	100.000,00
10	Bina Desa Jilid VI di Batu Putih, Sumenep	Rp	300.000,00
11	PHBI 1 Muharram 1440 H.	Rp	100.000,00
12	The Next CO FKMB SURAMADU	Rp	100.000,00
13	Musywil FKMB JATIM di UPN Veteran JATIM	Rp	200.000,00
14	Seminar Nasional Trend_B ‘18	Rp	250.000,00
15	PHBI Maulid Nabi Muhammad SAW.	Rp	50.000,00
16	Bidikmisi Mengajar	Rp	200.000,00
JUMLAH		Rp	6.000.000,00

Pamekasan, 31 Desember 2018

                        ACH MUNTAHA

                        NIM : 18201501020004