SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di
bawahini :
Nama :Indah Sri Wahyuni MZ
NomorIndukKependudukan (NIK) :3528025704980003
Alamat : Ds. Buddagan, Dsn. Kadungdung, Kec.Pamekasan,
Kab.Pamekasan, JawaTimur
Pekerjaanpada KTP :
Pelajar / Mahasiswa
Jenjangpendidikan :MAN
Pamekasan
Programstudi : -
Jabatan
yang dilamar : Penjaga Tahanan
Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Kementerian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang
bertakwakepadaTuhan Yang MahaEsa, setiadantaatkepadaPancasila, UUD 1945 dan
Negara KesatuanRepublik Indonesia;
2. MemilikiKarakteristikPribadiselakupenyelenggaraPelayananPublik;
3. Mampuberperansebagaiperekat
NKRI;
4. Tidakpernahdipidanadenganpidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilan
yang telahmempunyaikekuatanhukum yang
tetapkarenamelakukantindakpidanakejahatan;
5. Tidakpernahdiberhentikandenganhormattidakataspermintaansendiriatauataspermintaansendiriatautidakdenganhormatsebagai
PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD
ataudiberhentikantidakdenganhormatsebagaipegawaiswasta;
6. TidakberkedudukansebagaiCalonPegawaiNegeriSipilatauPegawaiNegeriSipil,
prajurit TNI, anggotaPolri, dansiswasekolahikatandinasPemerintah;
7. Tidakmenjadianggotaataupenguruspartaipolitikatauterlibatpolitikpraktis;
8. Memilikijenjangpendidikandan
program studidengankualifikasipendidikansesuaipersyaratanjabatan;
9. Sehat jasmani,
rohanidanjiwa/mental;
10. Tidakmemilikiketergantunganterhadapnarkotikadanobat-obatanterlarangatausejenisnya;
11. Bersediaditempatkandiseluruhwilayah
Negara KesatuanRepublik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukanolehKementerianHukumdan HAM;
12. BagiWanitatidakbertato /
bekastatodantindik / bekastindikanggotabadanlainnyaselain di telingakecuali
yang disebabkanolehketentuan agama atauadatdanbagiPriatidakbertato
/bekastatodantindik / bekastindikanggotabadanlainnyakecuali yang
disebabkanolehketentuan agama atauadat;
13. Lulusanperguruantinggi yang
terakreditasi BAN-PT denganindeksprestasikumulatifsamaataulebihbesardari 2,75;
14. *Menyandangdisabilitasdanmampumelakukanhal-halsesuaidan/atausamadengankriteriapadapengumuman;
**Memiliki orang
tuakandungatau ayah kandungatauibukandungaslidari Papua atau Papua Barat
sesuaisuratketeranganygsayaunggah;
15. Seluruhdokumenunggahdan data
ygsayaberikanpada portal SSCN atausaatpemberkasan proses penetapan NIP adalah
benarbukanpalsu;
16. Tidakakanmengajukanpermohonanpindahwilayah,
jabatandan / ataupenyesuaianijasahselama 8 tahunsejak TMT PNS
ataupindahinstansiselama 10 tahunsejak TMT PNS;
17. Siapdatangtepatwaktudanmengikutisemuatataterbibpelaksanaanseleksipenerimaan
CPNS Kemenkumhamtahun 2018.
Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar,
maka saya bersedia digugurkan atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak
di proses penetapan Nomor Induk Pegawai
(NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan
CPNS.
Yang menyatakan
(Indah Sri Wahyuni MZ)
Catatan
:
Urutan nomor diatas wajib urut dan tidak boleh ada
yang tidak termuat. Apabila ada point yang tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju dengan
point tersebut sehingga dapat digugurkan.
Pernyataan pada angka 14 bersifat wajib dimuat bagi pelamar formasi
*disabilitasdan **putraputripapua
