DAFTAR CEK MASALAH (DCM)
INSTRUKSI
Di
bawah ini ada bermacam-macam pernyataan. Bila pernyataan tersebut merupakan
masalah bagi anda, maka tuliskah nomor pernyataan itu pada lembar jawaban yang
telah tersedia. Kerjakan DCM ini dengan sejujur-jujurnya; Anda tidak perlu
merasa cemas (khawatir). Jawaban anda akan dirahasiakan dan akan membantu kami
dalam membantu mengatasi masalah yang anda hadapi.
|
I. KESEHATAN
|
|
1.
Sering sakit ketika di SD
|
|
2.
Jantung sering berdebar-debar
|
|
3.
Sering keluar keringat dingin
|
|
4.
Kesehatan saya sering terganggu
|
|
5.
Pernah dioperasi
|
|
6.
Merasa terlalu gemuk
|
|
7.
Merasa terlalu kurus
|
|
8.
Selalu kurang nafsu makan
|
|
9.
Saya merasa kurang bahagia karena
cacat tubuh
|
|
10. Sering
kurang/tidak dapat tidur
|
|
11. Merasa
lelah dan tidak bersemangat
|
|
12. Makanan
saya kurang bergizi
|
|
13. Kurang
makan sehingga sering merasa lapar
|
|
14. Sering
merasa mengantuk
|
|
15. Penglihatan
saya kurang jelas
|
|
16. Pendengaran
saya kurang baik
|
|
17. Saya
sering merasa pusing
|
|
18. Saya
sering gugup
|
|
19. Kurang
hawa segar
|
|
|
|
II. KEADAAN EKONOMI
|
|
20. Uang
saku saya kurang mencukupi
|
|
21. Kekurangan
buku karena tidak mampu membeli
|
|
22. Ayah
sudah pensiun dan tidak bekerja lagi
|
|
23. Ayah
sudah meninggal dan ibu tidak bekerja
|
|
24. Saya
terpaksa harus bekerja karena ekonomi tidak cukup
|
|
25. Orang
tua tidak bekerja, sehingga saya harus bekerja
|
|
26. Banyak
adik/kakak yang masih menjadi tanggungan orang tua
|
|
27. Tidak
tahu bagaimana cara memberoleh tambahan biaya untuk sekolah
|
|
28. Saya
sering pinjam uang
|
|
29. Tidak
ingin melanjutkan sekolah karena soal biaya
|
|
30. Saya
ingin mempunyai kamar sendiri
|
|
31. Penerangan
lampu di rumah tidak cukup
|
|
32. Uang
sekolah sering tidak dapat terbayar
|
|
33. Selalu
berjalan kaki ke sekolah, padahal rumah jauh
|
|
34. Orang
tua tidak mempunyai penghasilan tetap
|
|
35. Uang
sekolah saya terlalu tinggi
|
|
36. Tidak
ada uang cukup untuk membeli pakaian
|
|
37. Ibu
harus bekerja untuk biaya sekolah saya
|
|
38. Saya
mengharapkan memperoleh bea siswa
|
|
39. Saya
ikut saudara yang penghasilannya pas-pasan
|
|
III. KEHIDUPAN KELUARGA
|
|
40. Saya
seorang anak tunggal
|
|
41. Saya
hidup tidak bersama orang tua sendiri
|
|
42. Selalu
bertengkar dengan adik/kakak
|
|
43. Ayah
dan ibu pulang kerja terlalu sore
|
|
44.
Tidak pernah bercengkerama
(bergembira) dengan ayah dan ibu
|
|
45.
Di rumah hampir tidak ada waktu
untuk diri sendiri, selalu sibuk
dengan tugas rumah
|
|
46. Pertengkaran
ayah dan ibu di rumah mengganggu pikiran saya
|
|
47. Mata
pencaharian orang tua mengganggu pikiran saya
|
|
48. Pendapat
keluarga yang kolot menyebabkan saya
tidak dapat meneruskan sekolah
|
|
49. Saya
merasa kurang mendapatan perhatian orang tua
|
|
50. Orang
tua saya terlalu banyak bepergian
|
|
51. Orang
tua sering mencampuri urusan saya
|
|
52. Sukar
menyesuaikan diri dengan orang tua
|
|
53. Saya
merasa kurang merasa senang (tidak kerasan) di rumah
|
|
54. Kehidupan
di rumah kurang teratur
|
|
55. Saya
ingin mengadakan perubahan di rumah
|
|
56. Keluarga
saya kurang tolong menolong
|
|
57. Ayah
dan ibu hidup berpisah
|
|
58. Keluarga
kami berantakan (broken home, tidak harmonis)
|
|
59. Saya
mempunyai ayah/ibu tiri
|
|
IV. AGAMA DAN MORAL
|
|
60. Saya
masih meragukan adanya Tuhan
|
|
61. Saya
tidak dapat bersungguh-sungguh dalam beribadah
|
|
62. Saya
malas beribadah
|
|
63. Saya
Ingin pindah agama
|
|
64. Sering
berdusta/tidak jujur
|
|
65. Ucapan
dan perbuatan saya sering tidak sesuai dengan norma agama
|
|
66. Sering
terdorong untuk mengambil barang orang lain
|
|
67. Saya
sering tidak mengembalikan barang pinjaman
|
|
68. Saya
sering mempermainkan orang lain
|
|
69. Saya
pernah melanggar kesusilaan
|
|
70. Saya
merasa tidak berkewajiban untuk menghormati tiap-tiap agama
|
|
71. Saya
merasa terganggu jika orang lain menjalankan ibadahnya
|
|
72. Tidak
menyadari sebagai makhluk Tuhan
|
|
73. Merasa
tidak berkewajiban dalam beribadah kepada Tuhan
|
|
74. Merasa
tidak bebas dalam menganut agama
|
|
75. Selalu
merasa bertentangan dengan ajaran yang saya anut
|
|
76. Hubungan
antar manusia lebih penting bagi saya
|
|
77. Saya
tidak menghormati pemeluk agama lain
|
|
78. Saya
merasa berdosa sekali
|
|
79. Agama
tidak merupakan kebutuhan bagi saya
|
|
V. REKREASI DAN HOBI (KEGEMARAN)
|
|
80. Saya
hampir tidak mempunyai waktu untuk bermain
|
|
81. Keinginan
untuk rekreasi sering terhalang
|
|
82. Gemar
melukis, tetapi tidak mempunyai alat
|
|
83. Pada
waktu libur saya harus bekerja
|
|
84. Suka
olah raga, tetapi tidak ada kesempatan
|
|
85. Tidak
suka olah raga walaupun ada kesempatan
|
|
86. Hobi
saya sering mengganggu belajar saya
|
|
87. Saya
lebih suka membaca buku-buku hiburan daripada buku-buku pelajaran
|
|
88. Setiap
malam saya selalu menonton film teve/sinetron
|
|
89. Senang
menari tetapi tidak mempunyai waktu
|
|
90. Saya
tidak dapat menggunakan waktu luang
|
|
91. Salah
seorang anggota keluarga saya sering menghalangi hobi saya
|
|
92. Saya
ingin belajar menari, tetapi tidak dijinkan orang tua
|
|
93. Kesenangan
saya membaca majalah dan sering menghabiskan waktu belajar saya
|
|
94. Waktu
saya habis untuk menonton televisi
|
|
95. Orang
tuaku tidak pernah mengajak rekreasi
|
|
96. Setiap
hari libur selalu rekreasi ke luar kota
|
|
97. Senang
menyanyi tetapi tidak ada kesempatan
|
|
98. Teman-teman
yang sering bertamu menghabiskan waktu belajar saya
|
|
100.
Waktu belajar saya habis untuk bermain-main
|
|
VI. HUBUNGAN PRIBADI
|
|
101. Tidak
suka bergaul dengan orang yang kedudukannya lebih rendah
|
|
102. Tidak
suka bergaul dengan orang yang kedudukannya lebih tinggi
|
|
103. Sering
merasa malu bergaul dengan kawan lain jenis kelamin
|
|
104. Sering
merasa iri hati atas prestasi orang lain
|
|
105. Sukar
untuk mendapatkan kawan
|
|
106. Tidak
suka bertamu
|
|
107. Enggan
menerima tamu
|
|
108. Merasa
harga diri kurang
|
|
109. Sering
merasa curiga terhadap orang lain
|
|
110. Bersikap
kaku dan tidak toleransi
|
|
111. Bersifat
dingin dalam pergaulan
|
|
112. Sering
menyesali diri sendiri
|
|
113. Sering
ingin bunuh diri
|
|
114. Merasa
tidak mempunyai harapan (pesimis)
|
|
115. Saya
ingin tampak lebih menarik
|
|
116. Saya
ingin sekali dikagumi
|
|
117. Saya
ingin mempunyai kawan yang akrab
|
|
118. Saya
merasa diri saya tidak sebaik orang lain
|
|
119. Saya
mempunyai kebiasaan jelek
|
|
120. Saya
ingin hidup lebih tenang
|
|
VII. KEHIDUPAN SOSIAL - KEAKTIFAN BERORGANISASI
|
|
121. Tidak
senang bermain dalam kelompok
|
|
122. Sering
gagal dalam usaha mencari kawan dekat
|
|
123. Saya
sukar bergaul
|
|
124. Merasa
tidak disenangi kawan-kawan di luar sekolah
|
|
125. Saya
sama sekali tidak berminat terhadap organisasi
|
|
126. Saya
terlalu aktif dalam organisasi
|
|
127. Saya
sukar menyesuaikan diri
|
|
128. Saya
mudah tersinggung
|
|
129. Takut
bergaul dengan orang yang lebih tua
|
|
130. Tidak
pernah menjadi pemimpin
|
|
131. Tidak
pernah mengemukakan pendapat
|
|
132. Sering
bertentangan pendapat dengan orang lain
|
|
133. Sukar
menerima kekalahan
|
|
134. Selalu
ingin berkuasa dalam pergaulan
|
|
135. Saya
sering bingung bila berhadapan dengan orang banyak
|
|
136. Merasa
malu jika berhadapan dengan orang banyak
|
|
137. Mudah
marah
|
|
138. Sering
tidak sabar
|
|
139. Sering
tidak menepati janji
|
|
140.Sering
ditegur karena kurang sopan
|
|
VIII. MUDA MUDI / MASALAH REMAJA
|
|
141. Sering
melamun memikirkan si dia
|
|
142. Saya
tidak dapat belajar kalau si dia tidak berkirim surat
|
|
143. Saya
ragu-ragu terhadap pacar saya
|
|
144. Pacarku
selalu mengajakku ke luar rumah
|
|
145. Saya
merasa kesepian karena belum mempunyai pacar
|
|
146. Saya
merasa iri melihat kawan-kawan berpasangan
|
|
147. Saya
menggunakan banyak waktu untuk bersolek
|
|
148. Memilih
calon suami/istri sukar bagiku
|
|
149. Mudah
mencintai, tetapi juga mudah putus cinta
|
|
150. Cinta
saya sering ditolak
|
|
151. Pernah
dibujuk orang tua untuk menikah
|
|
152. Karena
patah hati, saya sukar untuk mencintai orang lain
|
|
153. Sukar
bergaul dengan jenis kelamin lain
|
|
154. Saya
sudah dijodohkan oleh orang tua
|
|
155. Saat
ini saya dilarang berpacaran oleh orang tua
|
|
156. Saya
mudah merasa cemburu terhadap teman putra/putri
|
|
157. Berpacaran
merupakan kebutuhan penting bagi saya
158.
Bergaul dengan teman sejenis lebih menyenangkan dari pada dengan lawan jenis
159.
Pacar saya bersifat egois (mau menang sendiri/mementingklan diri sendiri)
160.
Saya bersikap terbuka/jujur terhadap pacar saya
|
|
IX. PENYESUAIAN TERHADAP SEKOLAH
|
|
161. Saya
tidak suka masuk sekolah
|
|
162. Sekolah
saya sekarang tidak sesuai dengan keinginan saya
|
|
163. Saya
ingin pindah ke sekolah lain
|
|
164. Saya
ingin pindah kelas lain
|
|
165. Merasa
kurang dimengerti oleh guru
|
|
166. Peraturan
sekolah terlalu menekan saya
|
|
167. Pribadi
salah seorang guru menyebabkan saya merasa sebal terhadap pelajarannya
dan saya enggan memperhatikan pelajarannya
|
|
168. Beberapa
mata pelajaran saya anggap tidak penting
|
|
169. Saya
tidak dapat memusatkan perhatian di sekolah
|
|
170. Saya
sering melamun di dalam kelas
|
|
171. Saya
sering datang terlambat
|
|
172. Saya
sering absen (tidak masuk sekolah)
|
|
173. Saya
merasa dibenci oleh kawan-kawan di sekolah
|
|
174. Seorang
kawan selalu menjengkelkan saya
|
|
175. Tidak
ada teman yang saya sukai untuk belajar bersama
|
|
176. Merasa
salah memilih jurusan
|
|
177. Saya
sering tidak dapat menyelesaikan tugas sekolah
|
|
178. Hubungan
saya dengan guru kurang akrab
|
|
179. Catatan
pelajaran tidak lengkap dan tidak teratur
|
|
180. Merasa
diperlakukan tidak adil oleh guru
|
|
X. PENYESUAIAN TERHADAP KURIKULUM
|
|
181. Pelajaran
sekolah terlalu berat bagi saya
|
|
182. Pelajaran
di sekolah terlalu mudah bagi saya
|
|
183. Enggan
mengikuti kegiatan-kegiatan di luar kelas
|
|
184. Sukar
mendapatkan buku-buku pelajaran
|
|
185.Sulit
mengerti isi buku pelajaran
|
|
186.
Saya sering takut/cemas menghadapi ulangan
|
|
187.
Saya merasa rendah diri karena pernah tidak naik kelas
|
|
188.
Saya tidak suka belajar
|
|
189.
Saya tidak tertarik dengan buku-buku pelajaran
|
|
190.
Saya sering mendapat nilai rendah
|
|
191.
Saya tidak senang belajar bersama (belajar kelompok)
|
|
192.
Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran Matematika dan Fisika
|
|
193.
Sering kuatir kalau-kalau mendapat giliran mengerjakan soal di papan tulis
|
|
194.
Sering mendapat kesukaran dalam menyelesaikan tugas pekerjaan rumah
|
|
195.
Sukar mempelajari Biologi
|
|
196.
Merasa kurang memiliki pengetahuan dasar (membaca, menulis, berhitung)
|
|
197.
Sukar menyesuaikan diri dengan suasana belajar di kelas
|
|
198.
Sulit mengerti isi buku pelajaran yang saya baca
|
|
199.
Merasa beban pelajaran terlalu berat
|
|
200.
Merasa pelajaran tidak ada gunanya
|
|
XI.
KEBIASAAN BELAJAR
|
|
201. Saya belajar kalaun ada ulangan
|
|
202. Saya belajar tidak teratur
waktunya
|
|
203. Saya belajar hanya waktu malam
hari
|
|
204. Saya belajar hanya waktu siang
hari
|
|
205. Saya sukar memusatkan perhatian
waktu belajar di rumah
|
|
206. Saya sukar memusatkan perhatian
waktu mengikuti kegiatan belajar mengajar di kelas
207. Saya sukar mengingat pelajaran
yang telah dihafal
208. Saya sulit memulai belajar
|
|
209. Kalau belajar saya sering
mengantuk
|
|
210. Saya sering merasa malas belajar
|
|
211. Saya sering merasa terganggu
saudara ketika belajar
|
|
212. Saya belajar dengan cara
menghafal
|
|
213. Saya belajar dengan cara
membanyangkan
|
|
214. Saya belajar dengan cara membuat
ringkasan
|
|
215. Saya tidak dapat menerapkan cara
belajar yang baik
|
|
216. Saya sering menyalin PR teman
|
|
217. Saya sering memperoleh nilai di
bawah KKM setiap ulangan
|
|
218. Saya sering merasa terganggu kebisingan
di sekitar rumah ketika belajar
|
|
219. Saya sering merasa terganggu
ajakan teman untuk bermain ketika belajar
|
|
220. Saya sering merasa terganggu
lampu penerangan rumah ketika belajar
|
|
XII. MASA DEPAN DAN CITA-CITA PENDIDIKAN / JABATAN
|
|
221. Saya
khawatir tidak dapat berdiri sendiri kelak
|
|
222. Saya
tidak tahu berbuat apa setelah lulus
|
|
223. Saya
ingin melanjutkan sekolah, tetapi juga ingin bekerja
|
|
224. Saya
sukar untuk menetapkan pilihan SLTA/Perguruan Tinggi
|
|
225. Bagi
saya sulit untuk memilih pekerjaan
|
|
226. Bagi
saya sulit untuk menetapkan pilihan jurusan
|
|
227. Khawatir
tidak diterima di SLTA/Perguruan Tinggi
|
|
228. Saya
ingin mengetahui bakat dan kemampuan saya
|
|
229. Cita-citaku
tidak sesuai dengan kemampuanku
|
|
230. Ingin
melanjutkan sekolah, tetapi tidak ada biaya
|
|
231. Cita-citaku
tidak sama dengan teman-temanku
|
|
232. Cita-citaku
tidak disetujui oleh orang tua
|
|
233. Cita-citaku
terganggu oleh hobi
|
|
234. Belum
mempunyai cita-cita tertentu
|
|
235. Tidak
ada orang yang membantu mengenali cita-citaku
|
|
236. Cita-citaku
selalu goyah/berubah
|
|
237. Saya
merasa, sekolah tidak menjamin masa depanku
|
|
238. Mudah
terpengaruh cita-cita orang lain
|
|
239. Koneksi
(KKN) adalah unsur yang menentukan masa depan saya
|
|
240. Masa
depan saya tidak ditentukan oleh usaha saat sekarang
|
|
XIII. ISILAH DENGAN JAWABAN SINGKAT
|
|
Masalah
apakah yang menurut Anda belum tercantum dalam pernyataan di atas ?
|
|
Jawab :
|
|
1.
.............................................................................................
|
|
2.
.............................................................................................
|
|
3.
.............................................................................................
|
|
4. ……………………………………………………………
|
|
5. …………………………………………………………….
|
|
.
Masalah apakah yang paling menyusahkan Anda ?
|
|
Jawab :
|
|
1.
....................................................................................................
|
|
2.
.....................................................................................................
|
|
3.
.....................................................................................................
|
|
.
Sukakah Anda meluangkan waktu untuk membicarakan kesulitan Anda ?
|
|
Jawab : Suka / tidak suka (coret salah
satu)
|
|
Kalau jawab Anda "suka" dengan
siapa ?
|
|
dengan:
.........................................................................................................
|
|
…......................................................................................................
|
